貧血與鐵缺乏影響兒童的認(rèn)知能力及其成年后的勞動能力，孕期貧血不僅影響胎兒的發(fā)育，還有可能導(dǎo)致胎兒及孕婦死亡。鐵缺乏是造成人群貧血的主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，約有50%的貧血是由鐵缺乏造成的。食物鐵強(qiáng)化可以經(jīng)濟(jì)、有效地改善鐵缺乏，其效果已經(jīng)得到了世界很多地區(qū)的證實(shí)。

　　我國是世界上最大的發(fā)展中國家，貧血與鐵缺乏同樣困擾著我國居民，特別是兒童與孕婦。全國營養(yǎng)與健康調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國居民貧血率自2002年的20.1%下降至2010—2012年的9.7%。而此間，在國家衛(wèi)計(jì)委的支持和全球營養(yǎng)改善聯(lián)盟的資助下，中國疾病預(yù)防控制中心食物強(qiáng)化辦公室實(shí)施了“應(yīng)用鐵強(qiáng)化醬油預(yù)防控制中國鐵缺乏和缺鐵性貧血項(xiàng)目”。自2002年9月開始在我國推廣應(yīng)用起，鐵強(qiáng)化醬油至今已經(jīng)走過了14個年頭。

　　為研究鐵強(qiáng)化醬油在我國貧血率下降中的作用，本文通過對鐵強(qiáng)化醬油（IFSS）覆蓋人數(shù)、缺鐵性貧血發(fā)生率分析，評估鐵強(qiáng)化醬油在我國人群貧血與缺鐵性貧血改善的作用，同時(shí)評估鐵強(qiáng)化醬油推廣應(yīng)用的成本效益。

　　這是首次對非政府強(qiáng)制性的全國市場化推廣的鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目進(jìn)行綜合評價(jià)。結(jié)果顯示，2002年到2012年，鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目對我國貧血人群下降的貢獻(xiàn)率為22.7%，對6—21歲大城市女性缺鐵性貧血人群下降的貢獻(xiàn)率為12.0%；鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目的成本效益約為1∶79.7。

　　食物強(qiáng)化有效預(yù)防控制微量營養(yǎng)素缺乏

　　國際上的食物鐵強(qiáng)化項(xiàng)目研究和應(yīng)用已逾70年

　　微量營養(yǎng)素缺乏是一個全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，在全世界范圍內(nèi)廣泛存在，包括鐵、碘、維生素A、維生素D、葉酸、鋅、硒、鈣等的缺乏。微量營養(yǎng)素缺乏將導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力和工作生產(chǎn)能力下降，會嚴(yán)重降低個人、家庭和國家的經(jīng)濟(jì)收入。微量營養(yǎng)素缺乏對于全球社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響不容忽視，成為國際上政治家關(guān)注的問題。1990年以來，不少國家的政府、非政府機(jī)構(gòu)、雙邊和多邊的國際機(jī)構(gòu)等在參與了各種相關(guān)的國際活動后，考慮將營養(yǎng)對策納入議事日程，將降低這些微量營養(yǎng)素缺乏作為工作目標(biāo)。而前期的工作經(jīng)驗(yàn)表明，食物強(qiáng)化是預(yù)防和控制微量營養(yǎng)素缺乏的一種經(jīng)濟(jì)有效的措施。

　　鐵缺乏是全球發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家均普遍存在的微量營養(yǎng)素缺乏問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）最近的報(bào)告顯示，全球受鐵缺乏影響的人大約有30億人。鐵缺乏導(dǎo)致人體易疲勞、虛弱，對感染更敏感，勞動能力下降，尤其給孕婦和學(xué)齡前兒童的生長發(fā)育帶來長期影響。鐵缺乏對孕婦的影響包括造成“胎兒早產(chǎn)及隨之而來的新生兒體重偏低，并有可能導(dǎo)致新生兒亞健康”。一項(xiàng)發(fā)表于2013年的針對中國農(nóng)村地區(qū)孕婦患缺鐵性貧血對兒童智力發(fā)育影響的研究表明，妊娠晚期孕婦缺鐵性貧血會影響兒童的智力發(fā)育。即使孕婦罹患的缺鐵性貧血在妊娠期間沒有得到妥善的矯正，若產(chǎn)前補(bǔ)充足量的鐵，仍然可以保護(hù)兒童的智力發(fā)育。

　　國際上的食物鐵強(qiáng)化項(xiàng)目研究和應(yīng)用已有70多年。鐵的添加容易導(dǎo)致食物感官品質(zhì)的變化，屬于難以添加到食物中的營養(yǎng)素。隨著鐵強(qiáng)化技術(shù)的發(fā)展，市場中出現(xiàn)了一系列的鐵強(qiáng)化食品，比如鐵強(qiáng)化的面粉、大米、醬油、食鹽、魚露、玉米粉、牛奶等。基于鐵強(qiáng)化的營養(yǎng)改善項(xiàng)目的干預(yù)效果表明，鐵強(qiáng)化食品改善貧血與缺鐵性貧血有顯著效果。美國對5歲以下兒童的配方食品實(shí)施鐵強(qiáng)化后，貧血患病率明顯下降。委內(nèi)瑞拉對小麥粉和玉米粉進(jìn)行了鐵強(qiáng)化，在對兒童進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)鐵缺乏以及貧血患病率明顯減少。智利在對嬰幼兒給予鐵強(qiáng)化的牛奶后，快速減少了嬰幼兒的鐵缺乏發(fā)生率。在給鐵缺乏的印度人食用鐵強(qiáng)化咖喱粉2年后，婦女中缺鐵性貧血的患病率從22%下降至5%，女性的血紅蛋白、鐵蛋白和鐵貯存量有明顯升高，男性的鐵蛋白含量也有明顯的升高。越南將鐵強(qiáng)化魚露提供給工廠中非孕期的女性，食用6個月后，缺鐵性貧血患病率與對照組相比明顯下降，人群鐵營養(yǎng)狀況得到改善。

　　鐵強(qiáng)化醬油的產(chǎn)品技術(shù)研發(fā)與改善鐵缺乏

　　和缺鐵性貧血的效果研究歷時(shí)5年

　　上世紀(jì)90年代的多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國農(nóng)村6個月嬰兒貧血率高達(dá)50%，城市為28%。農(nóng)村育齡婦女中貧血率為41.1%，城市為29.1%，成年男子為12%。鑒于我國人群貧血問題的廣泛存在，鐵缺乏對健康和智力、勞動生產(chǎn)能力的影響又如此之大，需要及時(shí)采取行動。

　　1997年11月，中國疾控中心營養(yǎng)與健康所與國際生命科學(xué)學(xué)會(ILSI)中國辦事處共同召開中國食物強(qiáng)化問題研討會，與會專家、政府及營養(yǎng)政策官員、行業(yè)學(xué)會負(fù)責(zé)人等結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)和我國的飲食特點(diǎn)，對我國居民鐵營養(yǎng)狀況改善工作進(jìn)行了研討。會議認(rèn)為，醬油作為一種傳統(tǒng)的調(diào)味品，在我國各地區(qū)、各人群中均有消費(fèi)，又不會出現(xiàn)食用量過高的調(diào)味品，具有強(qiáng)化載體的優(yōu)勢。由此提出建議：以醬油作為鐵強(qiáng)化的食物載體，用于預(yù)防和控制我國鐵缺乏的狀況。之后，營養(yǎng)與健康所歷時(shí)5年完成了鐵強(qiáng)化醬油產(chǎn)品技術(shù)研發(fā)、鐵強(qiáng)化醬油改善鐵缺乏及缺鐵性貧血的效果研究。

　　2002年，國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)鈉鐵EDTA在醬油中的使用，并規(guī)定了使用量。2002年9月，鐵強(qiáng)化醬油上市銷售。2003年中國疾控中心食物強(qiáng)化辦公室（FFO）成立，在國家衛(wèi)計(jì)委支持下，在國際組織的資助下，推動鐵強(qiáng)化醬油在我國的應(yīng)用。

　　國際上發(fā)達(dá)國家的面粉鐵強(qiáng)化通常為強(qiáng)制性強(qiáng)化。而當(dāng)時(shí)我國醬油生產(chǎn)企業(yè)分散，小企業(yè)及小作坊的醬油產(chǎn)量占比較大，因此需要探索中國鐵強(qiáng)化醬油的市場推廣模式。國家衛(wèi)計(jì)委的支持和全球營養(yǎng)改善聯(lián)盟（GAIN）的資助，為鐵強(qiáng)化醬油的推廣提供了有力的政策環(huán)境和社會環(huán)境。食物強(qiáng)化辦公室與各地方疾病預(yù)防控制中心合作，開展?fàn)I養(yǎng)強(qiáng)化食品宣傳及鐵強(qiáng)化醬油推動工作，同時(shí)建立血紅蛋白檢測哨點(diǎn)進(jìn)行居民鐵營養(yǎng)狀況監(jiān)測。食物強(qiáng)化辦公室與中國調(diào)味品協(xié)會聯(lián)合推出“鐵強(qiáng)化醬油”標(biāo)識，并對生產(chǎn)鐵強(qiáng)化醬油的企業(yè)進(jìn)行篩選及技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；同時(shí)與衛(wèi)生監(jiān)督中心合作，對鐵強(qiáng)化醬油生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督，對鐵強(qiáng)化醬油中鐵強(qiáng)化劑的含量進(jìn)行不定期的第三方抽檢，以保證鐵強(qiáng)化醬油的產(chǎn)品質(zhì)量，打造鐵強(qiáng)化醬油品牌。

　　食物強(qiáng)化辦公室還與中央及地方媒體合作，開展多種營養(yǎng)宣教活動，普及鐵營養(yǎng)知識，提高百姓營養(yǎng)意識，讓百姓認(rèn)知、了解鐵強(qiáng)化醬油，能夠主動購買鐵強(qiáng)化醬油。在項(xiàng)目一期結(jié)束時(shí)，鐵強(qiáng)化醬油推動工作取得了兩項(xiàng)重要的成果：一是公眾對鐵強(qiáng)化醬油的認(rèn)知有了提高，二是提高了鐵強(qiáng)化醬油的市場普及率。

　　在項(xiàng)目一期良好的市場化基礎(chǔ)上和全球營養(yǎng)改善聯(lián)盟的繼續(xù)大力支持下，2010年，以鐵強(qiáng)化醬油可持續(xù)發(fā)展為主要目的的項(xiàng)目二期起航。食物強(qiáng)化辦公室聯(lián)合醬油生產(chǎn)企業(yè)、行業(yè)協(xié)會、經(jīng)銷商、零售商等眾多參與方，合作展開鐵強(qiáng)化醬油的社會營銷。

　　待項(xiàng)目二期結(jié)束后，市場調(diào)查顯示，鐵強(qiáng)化醬油已經(jīng)成為醬油中的一個品類在市場長期銷售，地區(qū)人群監(jiān)測結(jié)果表明，食用鐵強(qiáng)化醬油有效改善缺鐵性貧血。而2010—2013年全國營養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果顯示，我國6歲以上人群貧血率為9.7%，較之2002年全國營養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果——我國人群貧血率為20.1%——有了顯著下降。

　　鐵強(qiáng)化醬油對6—21歲大城市女性

　　缺鐵性貧血人群下降的貢獻(xiàn)率為12%

　　但是，作為政府主導(dǎo)的、采用市場化強(qiáng)化模式的鐵強(qiáng)化醬油對于我國人群貧血的預(yù)防控制作用及經(jīng)濟(jì)學(xué)作用，一直缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u價(jià)，因此有必要對鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目的營養(yǎng)學(xué)效果進(jìn)行綜合評估；同時(shí)對項(xiàng)目的成本效益進(jìn)行分析，評估鐵強(qiáng)化醬油的投入產(chǎn)出比。另外，建立營養(yǎng)干預(yù)項(xiàng)目的綜合評估方法，也可為類似的大規(guī)模營養(yǎng)干預(yù)項(xiàng)目評估提供參考。

　　由于缺乏鐵強(qiáng)化醬油推廣前全國鐵缺乏、缺鐵性貧血與貧血數(shù)據(jù)，采用第四次全國營養(yǎng)與健康調(diào)查數(shù)據(jù)中貧血數(shù)據(jù)作為鐵強(qiáng)化醬油推廣前貧血數(shù)據(jù)，采用meta分析的方法估計(jì)項(xiàng)目實(shí)施前我國人群鐵缺乏和缺鐵性貧血患病率。收集2002年前后5年的關(guān)于鐵缺乏與缺鐵性貧血的文獻(xiàn)，通過嚴(yán)格的篩查標(biāo)準(zhǔn)與審查標(biāo)準(zhǔn)篩選納入meta分析的文獻(xiàn)。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，根據(jù)年齡分為兒童、孕婦及普通人群，采用R軟件對三部分人群據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算出鐵缺乏與缺鐵性貧血的發(fā)生率。

　　結(jié)果顯示，全文獻(xiàn)人群鐵缺乏率為29%，兒童鐵缺乏率為29%，孕婦鐵缺乏率為35%；全文獻(xiàn)人群缺鐵性貧血率為12%，兒童缺鐵性貧血率為9%，孕婦缺鐵性貧血率為19%，城市缺鐵性貧血率為15%，農(nóng)村鐵缺乏率為20%，6—21歲大城市女性缺鐵性貧血率為21%。

　　采用市場調(diào)查的方法，對鐵強(qiáng)化醬油銷售情況及食用情況進(jìn)行調(diào)查。在5省（直轄市/自治區(qū)）18個縣（市）人員密集的地方進(jìn)行鐵強(qiáng)化醬油食用情況調(diào)查。通過問卷了解被調(diào)查人的基本情況、貧血以及鐵缺乏情況、家庭成員基本情況、家庭鐵強(qiáng)化醬油食用量，食用時(shí)間等。在8省27市（縣）的大型零售終端進(jìn)行鐵強(qiáng)化醬油銷售情況調(diào)查，了解市場中鐵強(qiáng)化醬油銷售品種、類型與價(jià)格。鐵強(qiáng)化醬油食用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過去一年一直食用鐵強(qiáng)化醬油人群達(dá)7.4%，食用時(shí)間在2個月以上人群為39.1%，食用時(shí)間不足2個月人群為53.7%。根據(jù)市場調(diào)查結(jié)果，每500毫升鐵強(qiáng)化醬油市場售價(jià)較同規(guī)格醬油高0.5元，成本增加6.8%。

　　以2002年—2012年鐵強(qiáng)化醬油銷售總量、鐵強(qiáng)化醬油各消費(fèi)人群比例，計(jì)算鐵強(qiáng)化醬油消費(fèi)人群的總數(shù)量，統(tǒng)計(jì)10年來鐵強(qiáng)化醬油改善人群數(shù)量。根據(jù)我國統(tǒng)計(jì)局提供的2002年與2012人口數(shù)據(jù)以及2002年與2012年貧血率，計(jì)算10年來貧血人口下降數(shù)量。依據(jù)鐵強(qiáng)化醬油改善人數(shù)與10年來貧血下降數(shù)，計(jì)算鐵強(qiáng)化醬油對改善貧血的作用。由于缺乏全國缺鐵性貧血率，僅計(jì)算6—21歲大城市女性鐵強(qiáng)化醬油推廣前后缺鐵性貧血率，統(tǒng)計(jì)鐵強(qiáng)化醬油對6—21歲大城市女性缺鐵性貧血改善的作用效果。結(jié)果顯示，鐵強(qiáng)化醬油推廣對我國貧血人群下降的貢獻(xiàn)率為22.7%，對6—21歲大城市女性缺鐵性貧血人群下降的貢獻(xiàn)率為12.0%。

　　推廣應(yīng)用鐵強(qiáng)化醬油

　　改善人群貧血的成本效益約為1∶79.7

　　成本效益分析是比較干預(yù)項(xiàng)目的貨幣成本和最后獲得的貨幣價(jià)值。一項(xiàng)對多個發(fā)展中國家進(jìn)行的食物強(qiáng)化項(xiàng)目同樣進(jìn)行了關(guān)于項(xiàng)目對缺鐵性貧血改善的成本效益分析。10個國家分別為坦桑尼亞、埃及、也門、馬拉維、尼泊爾、孟加拉、巴基斯坦、印度、加納、馬里、阿曼、南非、玻利維亞、洪都拉斯、尼加拉瓜。項(xiàng)目中成本為鐵強(qiáng)化劑的采購和生產(chǎn)，成本參考委內(nèi)瑞拉強(qiáng)化項(xiàng)目中的鐵強(qiáng)化成本，采用每人每年0.12美元；項(xiàng)目收益計(jì)算時(shí)以每減少一例貧血可挽回的勞動能力作為項(xiàng)目收益。評估結(jié)果為：10年內(nèi)項(xiàng)目因鐵缺乏改善的收益是成本的6倍；若考慮對未來的生長和認(rèn)知損失所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)影響，則其效益成本比為36。目前，面粉強(qiáng)化項(xiàng)目中普遍使用的就是該值。在2004年的一項(xiàng)鐵強(qiáng)化食物強(qiáng)化項(xiàng)目成本效益估計(jì)中，項(xiàng)目成本采用0.25美元，收益采用因貧血改善而挽回的成人的以及兒童未來的勞動能力；因貧血改善降低的新生兒低體重發(fā)生率、死亡率；同時(shí)收益部分還包括新生兒低體重發(fā)生率、死亡率降低而減少的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，項(xiàng)目收益為44—50美元，因此項(xiàng)目的效益成本比為176—200。

　　在我國，專家運(yùn)用PROFILES模型，分別計(jì)算鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目在東壇山村、河北省以及全國中開展項(xiàng)目的成本效益，同時(shí)預(yù)測鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目開展10年后成本效益。結(jié)果表明，在貼現(xiàn)率為5%時(shí)，東壇山村鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目總效益成本比為2.69，凈收益為158，512元，相當(dāng)于項(xiàng)目實(shí)施年的全村經(jīng)濟(jì)總收入的4.08%。利用鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目在東壇山村的投入與貧血率下降比，計(jì)算項(xiàng)目在河北省開展10年后的經(jīng)濟(jì)效益，結(jié)果表明鐵強(qiáng)化醬油在河北省推廣10年后，項(xiàng)目效益成本比為6.32，項(xiàng)目的凈收益為268億元，約為河北省GDP的2%左右。利用鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目在東壇山村的投入與貧血率下降比，計(jì)算項(xiàng)目在全國開展10年后的經(jīng)濟(jì)效益，結(jié)果表明鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目在全國推廣10年后項(xiàng)目的效益成本比為6.62，凈收益為5,486億元，約為全國GDP的2%左右。如果只計(jì)入鐵強(qiáng)化醬油中鐵強(qiáng)化劑以及鐵強(qiáng)化劑的質(zhì)量檢驗(yàn)成本，項(xiàng)目持續(xù)10年，效益成本比為289。

　　統(tǒng)計(jì)鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目的直接成本，包括直接成本與間接成本。直接成本為鐵強(qiáng)化醬油較非鐵強(qiáng)化醬油增加的成本、政府與組織對項(xiàng)目推動投入的成本，間接成本為各參與單位、企業(yè)等投入的人力物力等成本。統(tǒng)計(jì)食用鐵強(qiáng)化醬油挽回成人勞動能力的損失，挽回兒童未來勞動收益，避免圍產(chǎn)兒死亡挽回的勞動收益，避免孕婦死亡所挽回的勞動收益。根據(jù)總收益與總投入成本得到項(xiàng)目的成本效益。結(jié)果顯示，項(xiàng)目投入直接成本為3527萬元，間接成本為35，270萬元，累計(jì)總成本為38，797萬元。項(xiàng)目挽回成人因貧血導(dǎo)致的勞動損失為1，747，231萬元，挽回兒童因貧血形成的未來收益為257，571萬元，挽回孕婦因貧血死亡的形成的未來收益為100,836.76，降低圍產(chǎn)兒死亡挽回的收益為80，320.32萬元，累計(jì)總收益為3，093，758萬元。計(jì)算得到，鐵強(qiáng)化醬油項(xiàng)目成本效益為1∶79.7。中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所 魏艷麗博士